ゴードンの機能的健康パターンの枠組みにそってアセスメントをすると、もれなくずれない看護診断につながります、という話を>>>こちらの記事でお届けしました。. ① 既往歴:現病歴への影響因子がないか、(骨粗症の有無) ② 現病歴 ③ 内服薬:鎮痛薬の使用頻度 ④ 加入保険:経済状況 ⑤ 行なわれている援助 ⑥ 入院前の生活習慣 ⑦ 入院に至った経緯, ① 血液データ 感染、炎症の状態 WBC(白血球) CRP 栄養状態(食欲低下、感染のリスク) TP ALB 肝機能状態(薬剤解毒作用) GOT GPT γ―GTP BUN LDH TG中性脂肪 TC総コレ, ⑥ 皮膚の異常 ・全身                ・口腔粘膜               ・陰部                  ・肛門, ①どの様な方法で排泄されているか ②排便の状況(回数) :安静のため便秘となりがちである ③下剤に対する考え方 ④尿量(回数) ⑤ぜん動音の回数 ⑥腹部膨満感の有無, ① 現在のADLの状況:安静による活動低下の影響をみる 起居 移動 食事 更衣 整容 トイレ 尿       便 入浴 ② セルフケアに対する言動・意欲・行動 ③しびれ・麻痺の有無 ④リハビリの有無, ①睡眠状況:疼痛により十分な睡眠がとれているか。睡眠不足は症状の悪化・ストレスにつながる ・ 本人の満足度 ・ 平均時間 ・ 昼寝の有無 ・ 中途覚醒の有無 ・ 就寝時間 ・ 昼夜逆転の有無 ・ 眠剤使用の有無 ②休息時・睡眠時の疼痛の有無 ③ 活気はあるか ・ 顔色 ・ 活気 ・ 表情 ④ 室内の環境(何人部屋? 部屋の様子?), ①不快症状:それらが心身に与える影響について予測する 疼痛の部位: 範囲: 限局・放散痛? 程度: 激痛?我慢できる? 性質: 鋭い?鈍痛?圧迫痛?灼熱痛? 持続時間: 一過性?持続性? 発症様式: どんな時に? 何した時? 誘因: 熱感の有無: その他の不快症状の有無, ①病気への思い:現状の把握、疾患に対する不安など ②自分の事をどう思っているか?また私からみてどういった性格か? ③今後に対する思い ④入院した事に対する気持ち, ①家族構成:独居や家族の有無により退院後の方向性を考える ②キーパーソンの存在 ③家族協力度 ⑤ 同室者との関係はどうか?, ①ストレスの有無: 疼痛やADLの低下からストレスの要因は多いと思われる ②何をストレスに思っているか?, ① 大切にしている慣習:生きがいを知る事で治療や入院生活への意欲向上へ繋げられる要素となる 趣味: 生きがい: 目標: 大切に思っていること:, 実習記録の書き方 ヘンダーソンのアセスメント項目や観察の視点についてhttps://t.co/Ps7QV8BaCK, 時間ある人ーーー私のサイトに遊びにきてねー(。•́ωก̀。)…グスhttps://t.co/aACAQfQeid, Author:看護研究科 小日方 さくら某看護大学を卒業して大学病院で8年勤務。 その後フリーのライターとして活動しています! 看護学生さんに役立つ情報をいっぱい記載してます! ぜひ見に来てくださいね♡カテゴリーはサイトの下付近に設置してあります!  スクロールしてください!ツイッターやってます(*˘︶˘*).。. Copyright© ゴードン博士の看護診断アセスメント指針 : よくわかる機能的健康パターン マージョリー・ゴードン著 ; 早野真佐子訳 照林社, 2006.2 第2版 しかし、失神やめまい、意識混濁や消失など「通常時」の情報がないと早急に判断できません。, 「いつもと違う」という違和感を目つけるために、日ごろから患者の性格や状態をインプットしておきましょう。, 副作用なのか、眠れていないのか…といった「原因となりそうなこと」を意識しておくことで、倒れているのか寝ているのかを瞬時に判断できるようになります。これは経験で培うため、学生のころから机上で勉強しておきましょう。, O:夜間覚醒2回あり、ナースコールにて「幽霊が追いかけてくる」と発言あり→悪夢にて起きているため、副作用の確認、トラウマや過去の体験などのアセスメント, ここから一気にイメージがつかみにくい内容になります。睡眠と認知ではイメージの差が人によりまばらになりがちです。, ・視覚・聴覚・嗅覚・味覚・触覚→一般的な発達と異なる部分はないか、注意すべき点はないか, ・意思決定の有無→正常な思考で意思決定できる判断能力を有しているか、話せるか、文字盤などで意思表示ができるか, 五感と認知症などで勉強した見当識についてが入る!くらいのイメージを持っていると整理しやすくなります。, O:仙骨部に褥瘡あり、創部も含め鎮痛剤投与なく、疼痛訴えなし→疼痛が認知していないリスクからアセスメント, O:両耳に補聴器なし、常につけているが落としたことに気づいていない→常につけている必要性、起床後のルーティンの確立アセスメントなど, ・疾患による自己知覚の変化→体形が変化する、見た目が変化する、本人の考える「普通」からの変化に対する反応, 太っていることを気にしているかもしれない…ではありません。患者の背景で、太っているほうが幸せかもしれませんし、これくらいがちょうどいいと思っているかもしれません。, 不用意な発言、すれ違い発言を減らすことにもつながるので、「患者自身がどうとらえているか」をアセスメントしていきましょう。, 疾患によっては社会背景がとても大切になることがあります。逆に、全く関係ない疾患において必要以上に情報を聞いても全体像や看護計画に全く必要ないこともあります。, 質問のきき方によってはトラウマを引き出したり、答える気をなくすこともあります。質疑応答にならないこと、事前に聞きたい情報はリストアップしておくことが大切です。これも過度な干渉を避けるための看護といえるでしょう。, O:年齢相応の判断力を有しており、入院前は自宅にて服薬できていた→看護師が服薬の管理をしてもいいのかというアセスメント, 役割・関係は簡単な単語です。まずは患者の立ち位置(居場所)を明確にした状態で、家族・社会・その他と分けて分類するとアセスメントする際に簡単になりますよ。, 家族内での役割は比較的わかりやすいですが、仕事(社会)についてはアナムネでおおよそしかとっていないことがほとんどです。, 全体像を把握する上で必要な情報なのか、無駄に質問攻めになっていないかにも注意しましょう。, O:会社では部長の立場、後輩に任せることを嫌う→仕事の譲渡まで介入しないほうが正しいか、入院期間を短縮するために何かできるのか、アフターケアはどうするかのアセスメントにつながる, O:父親という立場。仕事三昧で子どもの面談を断っている→子どものためになること、オペや療法の決断能力が支援される可能性(子どもがいるから頑張れる), 性・生殖も基本的にはとても分かりやすい項目ですが、聞き方によっては心を閉ざしかねません。どこに注意すればいいか、踏み込みすぎないことなど気を付けましょう。, また、患者を不愉快な気分にさせないこと、固定観念のため予測に近いアセスメントに変えない事(男だからこうあるべきだなどの決めつけ), 近年、性についての寛容さが社会に出てきたものの、いまだ自主的な発言を控えている人も大勢いると予想されます。, 女性だから家では家事をしているはず、男性だから働き続けて当然、子どもだから学校に行っていて当然。, このような枠組みに当てはまらない人には深刻なダメージを与えかねないため、質問の仕方にも気を配りましょう。, Qお子さんは学校ではいつも明るいですか?→患者が学校について話していない最中はうかつに聞けない, そんなこと言ったら何にも聞けない!と思う学生もいると思いますが、「情報収集のために患者を傷つける」理由にはなりません。, 〇〇という理由で質問を控えました、カルテからの情報に頼った理由は〇〇です、としっかりとした意見を持っていれば看護師・教員も配慮すると思います。, O:子宮がん、摘出手術を控えている→悲嘆への傾聴、同じ立場の会への紹介が必要か、夫婦の話す時間を置くべきかなどのアセスメント, O:50歳のため、更年期症状があり。リハビリ意欲低下→更年期症状の理解、促す方法のアセスメント, 防衛機制とは「無意識のうちに対処する情動の変化」を説明している反面、コーピングは「意識的に対処する情動の変化」となります。, ・状況判断能力の程度自分がストレスを感じているのか否かわかっているか、言葉にしたり気持ちの表出ができているか, ・主なコーピングパターン→ストレスを感じたら出やすい行動、情緒の流れ(簡単に言い換えるとストレスを感じた時の性格:怒る、愚痴る、寝込むなど), 聞けない、聞いてもわからなかったのなら、それでもいいです。その結果からアセスメントしましょう。, 学校で出される事例と患者ではとれる情報量に差が出るのは当然です。経験を積むことで、会話の中からつかみ取れる技術が身についていきますよ!, O:日中ベッド上に居続けることが多い、リハビリも消極的→ベッド上でできる趣味や活動がないか、可能であれば寄り添って話を聞いてみることも考慮, O:幻聴なし、隣室は頻回に夜間せん妄あり→部屋の移動、多床室なら場所の移動など可能か確認。ほかに照明やなどもストレッサーになっていないかアセスメント, 最後の項目になります。日本人はほとんどの人が無宗教だったり、形だけ〇〇宗、家が〇〇宗といった方ばかりです。その点を踏まえると、価値や信念では、宗教以外のアセスメントが主になってくるかと思います。, ・信仰の有無→宗教により可能なこと、不可能なことを把握すること。また、何か検査の際に確認するアセスメント, ・信念→心に決めた固い意志があるか(例:絶対に朝ご飯は食べない。絶対に運動するときはこの服に着替える)尊重可能かどうか、できない場合の対処法アセスメント, ・輸血が可能か→医療機関と患者の間でトラブルが起こった事例もある。必ず施術前に確認が必要, 宗教上の理由や、絶対的な意思がない限り、ほとんど白紙に近いアセスメントになることもあります。, こういった豆知識のような知識が必要になることも働き始めると出てきます。牛や豚の肉は当たり前ですが、礼拝の回数や特有の習慣などは難しいです。一つずつ覚えていきましょう。, O:オペでは3割ほど輸血のリスクあり→医師と相談、家族と相談、セカンドオピニオンなどを用いて、患者に意思決定しやすい環境を整えるアセスメントが必要, ゴードンの看護過程展開は学生時代に必ず通る道です。参考書によって意見が変わったり、教員によって意見が変わることもあります。, ただし、全体像にまとめるべき点はいつもマズローの5段階に一任されやすいです。生理的欲求が満たされていないまま安全の欲求を満たしても結果は変わりません。必ず下から欲求を満たしているかどうかの判断をしていきましょう。, 109回看護師国家試験合格後、1年で退職。現在、後輩育成のためブログ運営とYouTubeにて動画配信をしています。 気になる方はホームページを一番下までスクロール!, 看護過程、実習記録で使えるゴードン【健康知覚・健康管理、栄養・代謝、排泄、活動・運動】, 看護のアセスメントでは欠かせないゴードンの11の機能的健康パターンを紹介していきます。「健康知覚・健康管理」「栄養・代謝」「排泄」「活動・運動」を解説します。健康知覚ってそもそも何?アセスメントしたら活動の項目で栄養のアセスメントをしていた?そんな看護学生、新卒看護師あるあるをもとに、具体例を用いながら解説していきます。, フィンクの危機モデル4段階をしっかりと説明できますか?この記事では4段階別にそれぞれの特徴と提供すべき看護について簡潔にまとめました。キューブラー・ロスの死の受容プロセスと勘違いしている人はいませんか?キューブラロスとフィンクのモデルについてまとめています。, ライフサイクルで使われるややこしい言葉をピックアップして簡単解説しました。そもそもライフサイクルとは?と聞かれて答えることが出来ますか?この記事では、モラトリアムやワーカーホリック、また別名称もセットで勉強できますよ!, 日常生活自立度といえば?ランクJやⅡaなどありますよね。「あれ?ランクJってどういった人が当てはまるの?aとbの違いは何?」という方へ向けてまとめた表を設置しました。wordでもダウンロードできるので、印刷して勉強用にもどうぞ!, 薬剤の血中濃度の上昇が最も速い与薬方法はどれか?与薬方法には、坐薬、経口薬、静脈内注射、筋肉内注射、皮下注射、吸入、舌下…多くの方法があります。どのような順番に並び替えれるのか、一緒に勉強していきましょう!, 妊娠週数はよくみかけても、妊娠の成立までは意外と勉強で見落としがちです。今回は精子・卵子の説明から、受精、着床までの一連の経緯を一緒に勉強していきましょう。生殖細胞とは、着床までの期間とは?ひとつずつ丁寧に解説していきます!, 看護過程、実習記録で使えるゴードン【睡眠・休息、認知・知覚、自己知覚・自己概念、役割・関係、性・生殖、コーピング・ストレス耐性、価値・信念】. 今回は、実際に「もれなくずれない看護診断につながる流れ」を確認してみようと思います。

:*♡  @lemonkango, 鳥取で看護師をしています。少しでも看護学生さんのお役に立てるよう分かりやすい記事を投稿していきます!, 看護Ataria では看護実習が辛い ストレス 怖い 嫌すぎる グループが嫌 などそんな看護学生さんのお助け支援学習型・情報サイトになります。, 本格的に実習が始まる看護学生にとって、アセスメントの過程でどの理論を使用していくのかを考える場面であったり、学校指定の理論を使用するように指導がなされるかもしれません。, ①睡眠状況:疼痛により十分な睡眠がとれているか。睡眠不足は症状の悪化・ストレスにつながる, ① 大切にしている慣習:生きがいを知る事で治療や入院生活への意欲向上へ繋げられる要素となる, 看護師が免許はく奪されるときってどういう時? 2019年は23名が行政処分で摘発!, https://kango-gakusei-otasuke-site.com/blog-entry-299.html. 公開日: 最終更新日:2020/06/05 ゴードンの「機能面からみた11の健康パターン」を使用してアセスメントしました。 アセスメントから、看護問題の抽出を行い看護の方向性・看護計画(ケアプラン)も導きだしています。 47歳女性 : 看護師 看護用語 東京都 全科共通, 看護学生だけでなく現職の看護師にとっても悩みの種であるアセスメント。一度、骨組みやコツを覚えるとスラスラ書くことができますが、そこまでには多大な時間を要するため、現職看護師のうちの多くがアセスメントを適切に行えていないのが現状です。, しかしながら、アセスメントは非常に重要で、治療方針を決める際の重要な材料となるため、アセスメントが適切でなければ、早期治療が難しくなり、患者の負担が大きくなってしまいます。, 当ページでは、どのようなアセスメントをすればいいのか、骨組みや参考なる情報をまとめて紹介していますので、アセスメントが苦手な方はぜひ参考にしてください。各患者に合った最適な看護ケアを行えるよう、頑張ってコツを掴みましょう。, アセスメント(Assessment)は、評価・査定という意味合いを持ち、看護実践のための前段階に行われる過程のことを指します。同じ病気を持つ患者でも、発現症状や程度、進行具合など、人によって異なります。それゆえ、各患者に合った最適な看護を実践する必要があり、そこで重要となるのが各患者の状態を正しく評価することなのです。, アセスメントは看護過程の一つとして数えられ、看護過程には大きく分けて以下の5つの項目が存在します。, 看護を行う上では上記の5つの過程が存在し、アセスメントは“情報収集”と“判断”、つまり「観察」することが大きな役割であり、各患者に合わせた最適な看護を決定するために最も重要となる項目であるため、アセスメントがしっかり出来ているかどうかで、看護ケアの質が決定づけられると言っても過言ではないのです。, アセスメントは5つの看護過程のうちの第一段階に位置づけられており、主に、バイタルサインや病歴など患者の情報収集と、患者本人からの主訴を基に、患者の状態(全体像)を的確に分析することが役割です。, 患者の状態を適切に見極めることが出来なければ、適切な看護実践が不可能になり、場合によっては病気に対する早期治療が難しくなるだけでなく、合併症の発症リスクが高まってしまいます。, 患者の状態(全体像)を把握することにより、早期治療、合併症のリスク低下のみならず、患者の苦痛・ストレスの軽減、さらに早期治療による病床の回転率UPなど、患者だけでなく病院にとっても良好に作用するため、アセスメントは非常に重要な役割を担っているのです。, アセスメントを行うために、最も重要となるのが情報の収集と分析です。バイタルサインにおいては診察することで容易に把握できますが、症状や生活習慣など、適切な看護実践のために、さまざまな情報を収集しなければいけません。, しかしながら、情報をうまく収集できたからと言って、適切なアセスメントが行えるというわけではなく、得た情報をまとめる能力(分析力)も必要になってきます。また、分析によって問題を明確にする能力も不可欠です。この分析・問題の明確化の過程が最も重要であり最も難しいものですが、, などの看護理論を枠組みとして考えれば、論理的かつ素早くまとめあげることが出来るため、看護実習などでアセスメントを書く際には、参考にしておくと良いでしょう。, ヘンダーソンは、「人間は14の基本的欲求を持ち、その人が必要なだけの体力と意志力と知識を持っていれば基本的欲求を自立して充足することができる」と定義しています。病気を患う人は、行動の制限がされることが多く、これら14の基本的欲求のうちのどれかが制御されてしまい、欲求の自立的充足が損なわれ、早期治療の弊害になる場合があります。, これら14の欲求が出現するよう、常に念頭に置き、アセスメントをまとめる際に活用しましょう。, カルテや患者から得た情報を整理するために活用する理論として、アメリカの博士マージョリー・ ゴードンが説く、「11の機能的健康パターン」も有効です。これは、ヘンダーソンのそれと似ており、どちらも非常に実用的であることから、看護師によって、ヘンダーソン派、ゴートン派に分かれるほどです。, 得た情報を整理する整理し、適切にアセスメントするために、一種のテンプレートである、このゴードンの機能的健康パターンは非常に有用であるため、しっかりと暗記しておきましょう。, 人間の欲求は段階的に存在し、①生理的欲求→②安全欲求→社会的欲求→尊厳欲求→自己実現欲求の順に、ピラミッドのように5段階で構成され、低階層の欲求が満たされると、より高次の階層の欲求を欲する性質を持つ、というのがアメリカの心理学者、アブラハム・マズローの欲求5段階説です。, 例えば、自力排便ができない患者は、①生理的欲求の段階におり、それより高次である②安全欲求、③社会的欲求、④尊厳欲求、⑤自己実現欲求に、現状では達することができません。, この状態では、心理的に負担が大きく、不安や緊張状態が持続していくことになります。よって、自己排便ができるような優先的看護が必要となるのです。マズローの欲求5段階説は、あくまでも心理的影響に関する説ですが、看護において当てはまる点が多く、アセスメントにおいても役に立つことが多いため、頭の隅に置いておきましょう。, 看護過程において、患者から主観的・客観的な情報を収集した後、それらをアセスメントとし、今後の看護における計画を立てるといった、一連の流れが存在します。これを「SOAP」形式と呼び、SOAPを基にカルテなどに記載することがよくあります。, SOAP形式は、いわば論理であり、上手なSOAPは論理的であると言えるため、SOAPを把握することは非常に大切で、適切な看護過程のために不可欠な要素なのです。, Subjectというのは主観的見解を意味し、患者本人や家族の訴えのことを指します。, Objectは、客観的見解を意味し、誰がみても分かる事実のことを指します。よって、ここには“たぶん”や“だと思う”などの曖昧な記述がNGであり、確かな情報のみを記載します。, Assessmentは、評価を意味し、入手した客観的な事実、それに対する援助者の評価、課題分析を記載します。要するに、得た情報をもとにした専門的な判断結果のこと。, Planは、上記の事実に基づいた計画のことを指します。今後どのように治療を行うのかなど、今後の展望を記載したり、必要な修正事項などもここに記載します。, 上記のようにSOAP形式を基に、ヘンダーソンやゴートンなどの看護理論を活用して、アセスメントを行います。ただし、適切にアセスメントするためには、相応の情報が必要になります。, つまり、SOAPの「S」「O」にあたる部分で、特に「O」である客観的な事実は非常に重要です。この情報が多ければ多いほど、質の高いアセスメントが可能であり、情報が少なければ充実しません。それゆえ、いかに多くの情報を得られるかがポイントになってきます。また、アセスメントに繋げるために、1つの情報を掘り下げていく必要があります。, 「O」には客観的な情報を記載していきますが、可能な限り詳しく記載することを心がけましょう。その際、誰にでも分かるように端的かつ要点をついた情報を記載していくことがより良い「O」に繋がり、アセスメントにも非常に役に立ちます。, 「A」は、「S」と「O」の情報を整理・分析して、ケアを行う上での対策案を発案します。この際、必ず「S」または「O」の項目に触れておかなければいけません。“まとまりのないアセスメント”、“具体的でないアセスメント”は、「S」と「O」に触れていないことが多く、いわゆる脱線したSOAPになってしまうため、必ず、1つの症状につき1つのSOAPを完成させるようにしてください。, SOAPの中で最も難しい「A」は、「S」と「O」の情報をまとめ、問題点や改善点、注意点などを提起し、「P」に繋げなければいけません。そこで重要となるのが、“原因”、“予測”、“理由”の3項目です。, 具体的なアセスメントを行うためには、まず以下の3つのポイントを抑えておきましょう。, 上記の3つのポイントをもとに、「足背の浮腫」を例にとった、具体的かつ的確なアセスメントは以下の通りです。, このように、“なぜ”という疑問から派生させていき、それらを根拠と結びつけることにより、的確なアセスメントを行うことが出来ます。経験も重要ですが、何より論理的思考ができるかが重要になってくるため、日頃から“なぜ”という疑問を持っておくようにしておきましょう。, 適切なアセスメントを行うためには、慣れも重要ですが、骨組み(看護理論)への理解と把握、各症状における観察力・分析力が重要となってきます。また、“~だから○の結果になる”というような論理的思考が必要不可欠です。, 看護学生だけでなく、現職の看護師の中でも適切にアセスメントできない人は多いものの、的を得た正確なアセスメントを行うことで、患者の負担軽減や早期治療に繋がるため、的確なアセスメントができるよう、看護理論やSOAPに対する理解はもちろん、病気や症状に関する知識も深めておきましょう。, 東京都在住、正看護師。自身が幼少期にアトピー体質だったこともあり、看護学生の頃から皮膚科への就職を熱願。看護学校を経て、看護師国家資格取得後に都内の皮膚科クリニックへ就職。ネット上に間違った情報が散見することに疑問を感じ、現在は同クリニックで働きながら、正しい情報を広めるべく、ライターとしても活動している。, VAP(人工呼吸関連肺炎)の看護|原因や予防バンドル、ガイドライン、6つの看護ポイント, VAP(人工呼吸関連肺炎)とは、人工呼吸管理をスタートして48時間以降に発症した肺炎のことで, 看護研究は、多くの医療関係者の参考資料となり、看護全体の質の向上を図る上で非常に役に立ちます, TULとは経尿道的尿管結石破砕術のことで、尿道から尿管鏡を挿入して、レーザーで尿管結石を破砕, 中心静脈から血液に栄養を投与するIVH。効果的な栄養法であるものの、感染の発症率が高いため、, 高血圧の患者さんの血圧を測った時、「150/94ですね」のように測定結果を伝えると、「家ではそん.